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白內障青光眼黃斑點病變糖尿病視網膜病變(糖尿病上眼)視網膜脫落其他︰

可曾患有以下疾病 (可多於一項選擇) *必須填寫:
心臟病/心血管疾病中風腦退化症柏金遜症任何經醫生確診的心理疾病癲癎症頻繁頭痛或者嚴重頭痛没有

是否曾接受任何的金屬植入手術: 例如心臟起摶器，血管內支架， 人工關節等等(補牙除外) *必須填寫 :
是否