申請表格

1. 你的姓名(中文或英文全名) *必須填寫

2. 年齡 *必須填寫

3. 聯絡電話 *必須填寫

4. 電子郵箱 *必須填寫

5. 已確診視覺疾病或視力問題 (可多於一項選擇) *必須填寫
青光眼 （請填寫確診年期___，單眼 / 雙眼）
白內障黃斑點病變糖尿病視網膜病變(糖尿病上眼)視網膜脫落其他

6. 可曾患有以下疾病 (可多於一項選擇) *必須填寫
心臟病/心血管疾病中風腦退化症柏金遜症任何經醫生確診的心理疾病癲癎症頻繁頭痛或者嚴重頭痛没有

7. 是否曾接受任何的金屬植入手術: 例如心臟起摶器，血管內支架， 人工關節等等(補牙除外) *必須填寫
是否

8. 想成為以下研究參加者 *必須填寫
『使用非入侵性腦部刺激及知覺學習改善青光眼患者之視覺功能及生活質素』- 隨機臨床試驗『透過電子遊戲和運動提升青光眼病人的視覺功能』- 隨機臨床試驗兩者皆可